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Que pouvons-nous proposer à nos patients lorsque les douleurs rachidiennes persistent malgré un traitement médical et de kinésithérapie bien conduit ? Les deux principaux types d’infiltrations lombaires qui sont réalisées par les anesthésistes du centre de la douleur du CHR Liège sont les infiltrations facettaires et foraminales.

Dans le syndrome facettaire lombaire, une inflammation de la synoviale de l’articulation zygapophysaire provoque l’irritation de la branche médiale du rameau dorsal du nerf rachidien.

Le tableau clinique est pathognomonique : douleurs lombaires basses, bien localisées, avec une irradiation dans la fesse et la cuisse, ne descendant pas sous le genou. Les patients décrivent une exacerbation des douleurs à la station debout prolongée et un soulagement lors du décubitus dorsal ainsi que lors de l’antéflexion du tronc. L’examen clinique montre une douleur à l’hyperextension du dos sans déficit neurologique. C’est sur les images scannographiques que les articulaires postérieures sont le mieux visualisées. Ce tableau est une indication d’infiltration facettaire, qui visera la branche médiale du rameau dorsal du nerf rachidien sous contrôle radiographique. Dans le cas où cette infiltration test améliore les douleurs de façon significative, le patient est considéré comme répondeur aux infiltrations. Il peut bénéficier d’une radiofréquence facettaire dans les trois mois. La radiofréquence consiste à chauffer brièvement la branche médiale pour obtenir un effet équivalent à l’infiltration, pour une période plus prolongée (environ six mois).

Les radiculalgies de type lombo-cruralgie et lombo-sciatalgie sont la première cause de douleur neuropathique chez l’adulte. Elles sont attribuables à une irritation, une inflammation ou une compression sur le trajet d’un nerf rachidien. Le patient décrira une sensation de fourmillement, de picotement, de brûlure ou d’engourdissement dans un territoire d’innervation radiculaire. La plainte sera accentuée par la station assise prolongée ainsi que par les efforts de toux. L’antéflexion réveillera les douleurs contrairement au décubitus dorsal et à la marche qui l’atténueront. L’examen complémentaire de choix pour visualiser une hernie discale ou une autre cause de compression radiculaire est l’IRM. Une infiltration foraminale centrée sur la racine lésée peut être réalisée pour soulager le patient. Le niveau sera déterminé par la clinique et l’imagerie. Ce traitement a montré une efficacité supérieure aux infiltrations péridurales non centrées sur la racine concernée : à six mois, les patients sont moins douloureux, moins anxieux et ont une reprise de leur activité physique.

Les contre-indications absolues à la réalisation d’une infiltration sont la grossesse, les infections au niveau du site de ponction, un diabète déséquilibré, ainsi que les troubles de la coagulation. Les complications sont rares mais peuvent être gravissimes. Une paraplégie sur infarctus médullaire a été décrit. D’autres complications ont un caractère plus bénin : brèche dure-mérienne, exacerbation des douleurs, infection.

Les infiltrations rachidiennes sont un outil dans l’arsenal thérapeutique de la prise en charge des douleurs du rachis. Les infiltrations ne sont pas un traitement de première intention. Les indications doivent être posées correctement afin d’avoir une balance bénéfice-risque favorable. Leur efficacité peut ne pas être immédiate, survient le plus souvent après quelques jours et n’est pas constante. Elles peuvent être renouvelées maximum trois fois par an.

Références