Dr T. Tebache et Dr E. Weerts
Le bilan morphologique et fonctionnel du foetus est le domaine privilégié de l’examen échographique. Ses atouts incontestés sont sa large disponibilité, son faible prix, son innocuité, l’étude en temps réel, sa résolution spatiale et temporelle, et son efficacité diagnostique.
Certaines situations, souvent définies au Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic PréNatal (CPDPN), nécessitent cependant un examen complémentaire :
- La découverte d’une anomalie échographique impose parfois un bilan plus exhaustif : ventriculomégalie, agénésie commissurale, malformation de la fosse postérieure, rhabdomyomatose cardiaque, dilatation digestive, os courts…
- Malgré un bilan ultrasonographique normal, une étude complémentaire morphologique s’avère utile : antécédents de malformation cérébrale, MFIU d’une grossesse gémellaire monochoriale, virage CMV, piedsbots bilatéraux…
- Le résultat de l’examen ultrasonographique peut être incomplet ou douteux : malposition foetale, obésité maternelle, interposition digestive, grossesse multiple, oligoamnios, calcification de la voute crânienne…
Dans ces conditions, l’IRM peut constituer un examen complémentaire utile.
L’IRM foetale doit sa réputation d’innocuité à des conditions précises de réalisation : exploration en dehors de la période d’organogenèse, c’est-à-dire aux 2e et 3e trimestres (en pratique après l’échographie morphologique de 22-24 semaines d’aménorrhée) et temps d’exposition les plus courts possibles (20 minutes en moyenne) avec monitoring du niveau d’énergie des champs magnétiques.
L’examen ne comportera pas d’injection de sel de Gadolinium et se fera en règle générale en léger décubitus latéral gauche pour éviter un syndrome de veine cave inférieur. Les échecs de la technique sont rares (claustrophobie maternelle, grossesse gemellaire et hydramnios favorisant les mouvements foetaux, mauvaise
tolérance du décubitus).
Les évolutions technologiques permettent de s’affranchir de la sédation du foetus et des apnées maternelles en
mettant à disposition de la technique des séquences ultra-rapides.
La majeure partie des indications d’IRM foetale sont neurologiques : ventriculomégalie, microcéphalie, anomalies parenchymateuses suspectes d’être de nature ischémique ou hémorragique, agénésie du corps calleux, troubles de fermeture du tube neural, virage CMV … Le terme idéal de réalisation d’une IRM foetale cérébrale se situe entre 30 et 32 semaines d’aménorrhée. L’examen s’attachera à documenter l’éventuel défect et à apporter toute information complémentaire susceptible d’aider à définir le pronostic de la pathologie et permettre une information parentale la plus précise et complète possible.
Par exemple, le signe d’appel échographique que constitue la ventriculomégalie pourra, après l’examen IRM, être qualifiée d’isolée, c’est-à-dire sans démonstration de lésion sous-jacente ou, au contraire, être associée à une étiologie significative comme un trouble de migration neuronale.
Le champ d’investigation de l’IRM s’est étendu aux pathologies cervicales, thoraciques et abdominales prénatales. Ainsi, dans l’exploration des masses pulmonaires, l’IRM pourra aider à différencier une maladie adénomatoide du poumon d’une séquestration intra ou extralobaire. Malheureusement la pathologie cardiaque
n’est pas embrassée avec le même succès.
En pathologie digestive, l’analyse rigoureuse des séquences IRM permet de définir le niveau de l’occlusion (atrésie oesophagienne, duodénale ou grêle), de diagnostiquer une duplication digestive, un kyste de l’ovaire ou un lymphangiome kystique. Les malformations complexes uro-génitales et les troubles ano-rectaux peuvent être
particulièrement bien documentés par IRM.
Ainsi, l’IRM foetale trouve sa place dans l’arsenal diagnostique de l’équipe médicale du CHR de la Citadelle après l’échographie de contrôle et discussion au sein de notre Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic PréNatal (CPDPN).
Mais si l’IRM peut aider grandement à la prise en charge de la grossesse et faciliter le conseil prénatal, il faut être conscient des limites de la technique et rappeler l’impossibilité de garantir la parfaite normalité.
